IL MEDICO DELL'AMORE. La Fivet, fecondazione in vitro, è la procedura di fecondazione assistita più utilizzata al mondo
Lamberto Coppola (*)
La Fecondazione in Vitro
La fecondazione in vitro è probabilmente la procedura di fecondazione assistita più largamente utilizzata nel mondo. In parole semplici, la Fivet consiste nella raccolta per aspirazione ecoguidata (con l'aiuto di un ecografo) di più ovociti dall'ovaio, i quali (massimo tre ovociti) vengono messi a contatto in provetta con spermatozoi del partner. Gli embrioni ottenuti vengono quindi trasferiti nell'utero sperando nel loro attecchimento che in genere avviene nel 25% dei casi in cui la donna abbia un'età inferiore ai 35 anni e se non esistono nei partners condizioni cliniche particolari che possano ridurre i risultati .
Anche se la Fivet è stata sviluppata per trattare coppie la cui sterilità è conseguente a danno tubarico, la tecnica è risultata molto utile in pazienti affette da endometriosi, ipofertilità maschile di lieve entità e perfino nei casi di sterilità idiopatica, vale a dire in quel 10% delle coppie in cui non si riesce a fare una precisa diagnosi sulla causa che ha determinato l'assenza di una gravidanza spontanea. In questi casi la metodica può alcune volte addirittura aiutare a capire la causa della sterilià.
Vediamo ora le varie fasi della FIVET
1. Somministrazione di analoghi dell'ormone rilasciante le gonadotropine endogene (GnRHa) per sopprimere l'attività di tutti gli altri ormoni (iniezioni o spray nasale), generalmente per due settimane prima della somministrazione di gonadotropine esogene e successivamente per ulteriori 10-14 giorni a seconda della risposta. Alcune volte per questo scopo si preferisce l'utilizzo di farmaci antagonisti del GnRH, che al contrariio dell'analogo, vengono somministrati verso la fase finale della stimolazione farmacologia di un ciclo naturale.
2. Somministrazione di gonadotropine (FSH e/o HMG) per stimolare la crescita dei follicoli ed indurre l'ovulazione.
3. Monitoraggio del trattamento, per misurare la crescita dei follicoli, individuare la dose terapeutica e prevenire gli eventuali effetti collaterali dell'iperstimolazione ovarica:
a. Attraverso l'ecografia ovarica transvaginale (eseguita più volte durante un ciclo di trattamento);
b. Attraverso il dosaggio del 17 beta Estradiolo su campione di sangue.
4. Prelievo ecoguidato transvaginale e raccolta degli ovuli (PICK UP), in analgesia, dopo circa 36 ore dalla somministrazione dell'ormone HCG, necessario per indurre la maturazione ovocitaria stessa. Tale intervento dura dai 10 ai 30 minuti a seconda della difficoltà.
5. Il campione di sperma, ottenuto lo stesso giorno del prelievo ovocitario o precedentemente criopreservato, viene opportunamente preparato nel laboratorio andrologico;
6. Fecondazione: i 3 ovociti idonei alla fecondazione e gli spermatozoi vengono preparati e tenuti assieme per circa 16-18 ore e quindi esaminati al microscopio invertito per valutare l'avvenuta fertilizzazione. Gli eventuali ovociti in eccesso, su richiesta della coppia, possono essere criopreservati se presentano caratteristiche morfologiche idonee, altrimenti verranno eliminati. Gli zigoti, se ottenuti, sono mantenuti in coltura per altre 12-24 ore.
7. Trasferimento nell'utero degli embrioni 2 o 3 giorni dopo la fecondazione. Gli embrioni, nel caso della FIV-ET, vengono trasferiti nell'utero.
8. Test di gravidanza dopo 13 giorni dal Pick-Up e, comunque, dopo 10 giorni dal loro trasferimento.
Trasferimento intratubarico dei gameti
La Gift differisce dalla Fivet per il fatto che gli ovociti prelevati dall'ovaio vengono trasferiti nella tuba quasi immediatamente dopo il prelievo insieme ad un piccolo campione di spermatozoi opportunamente preparati e capacitati. Gli operatori hanno appena il tempo di esaminare gli ovociti, sceglierne non più di tre e aggiungervi gli spermatozoi prima di riporli, separati da solo una bolla d'aria, nella tuba di Falloppio. Così, a differenza della FIVET, la fertilizzazione non avviene in vitro (cioè in laboratorio), ma nel suo ambiente naturale, vale a dire nella tromba uterina, di conseguenza non può essere studiata ed esaminata dagli operatori, così come non si può studiare e valutare la crescita degli embrioni.
Per poter effettuare la GIFT non è più necessario effettuare una laparoscopia (o celioscopia) in anestesia generale allo scopo di visualizzare le ovaie, l'apparato tubarico, prelevare gli ovociti e trasferire i gameti. In alternativa si può effettuare, in modo più semplice ed ambulatoriale, alla GIFT RETROGRADA (GIFTr) in cui gli ovociti vengono prelevati come per la FIVET per via ecografica transvaginale ed i gameti trasferiti per via ascendente utilizzando particolari cateteri che permettono l'incannulamento delle trombe uterine per via transcervicale (senza quindi ricorrere alla laparoscopia).
La Gift, come del resto anche la Fivet, ha dimostrato di essere una tecnica di fecondazione assistita abbastanza efficace e, poiché essa non richiede fecondazione extracorporea in laboratorio e manipolazione degli embrioni, è comunemente accettata dalla dai medici cattolici e dalle coppie con riserve etiche sulla liceità religiosa di tali tecniche.
In ogni caso, poiché nel caso della GIFT la fecondazione ha luogo nelle tube di Falloppio, è essenziale che ci sia una regolare e perfetta pervietà di almeno una di esse.
Tale metodica ha dimostrato la sua utilità in coppie con sterilità idiopatica e in casi di endometriosi lieve, sempre ammesso che la funzionalità tubarica sia normale.
Trasferimento intratubarico dello zigote
La ZIFT è una tecnica molto simile alla Gift; differisce per il fatto che vengono trasferiti in tuba gli zigoti e non i gameti (cioè gli ovociti e gli spermatozoi). Il trasferimento degli zigoti richiede la fecondazione extracorporea come per la Fivet; solo le fasi successive sono simili al Gift, per cui è necessario che le pazienti che si sottopongono a tale procedura debbano avere le tube pervie. Quindi con questa metodica è possibile avere notizie sull'interazione tra i 2 gameti ma non il successivo sviluppo embrionario. Alcuni specialisti hanno ottenuto buoni risultati con la Zift in donne di età superiore ai 35 anni. I vantaggi della Zift sono gli stessi della Fivet per la possibilità di verificare il processo di fecondazione, mentre la presenza dello zigote nella tuba, suo ambiente naturale, secondo alcuni permetterebbe una migliore possibilità di attecchimento.
Come nel Gift oggi non si ha più lo svantaggio di dover praticare una laparoscopia (quindi con una degenza ospedaliera un po' più lunga), perché il trasferimento viene praticato per via retrograda(ZIFTr). Quando invece degli Zigoti si preferisce trasferire in tuba con le medesime modalità embrioni a 4 - 8 cellule si parla di TET (Embrio Tubal Trasfer).
La terapia medica e la fase di monitoraggio nel caso della Zift e della Tet sono quelle già descritte per la Fivet (fasi 1 e 2).Lo stesso dicasi per la procedura di fertilizzazione extra-corporea in laboratorio.
Fecondazione microassistita
Nell'ultimo ventennio le tecniche di fecondazione microassistita (o micromanipolazione) sono state accolte come una rivoluzione ed hanno offerto una soluzione valida perfino nei casi più complessi di sterilità maschile. Laddove in passato gli andrologi non avevano da offrire altro se non il consiglio di adottare un bambino o quello di ricorrere all'inseminazione eterologa a tutte quelle coppie in cui la sterilità risultava essere determinata da alterazioni gravi dello sperma, oggi la presenza di queste tecniche di microscopia offre una reale soluzione terapeutica.
Le differenti procedure si basano sull'uso di potenti microscopi e di sofisticati micromanipolatori, mediante i quali è possibile, tenendo un singolo ovocita umano all'estremità di una sottile pipetta aspirante, penetrarlo con un microago circa sette volte più sottile di un capello.
Nella fecondazione normale un singolo eiaculato di liquido seminale può contenere più di 200 milioni di spermatozoi vitali, ma solo pochi decine di essi raggiungeranno l'ovocita rilasciato nelle tube di Falloppio e saranno in grado di fecondarlo. Gli uomini con conta di spermatozoi inferiore a 5 milioni possono essere a rischio per una soddisfacente riuscita della terapia andrologica, per cui in tali circostanze e sempre quando è impossibile ottenere un risultato spontaneo, grazie a questi nuovi metodi di micromanipolazione è possibile ottenere la fecondazione.
Nella ICSI (IntraCytoplasmatic Sperm Injection) un singolo spermatozoo, anche se estratto direttamente dal testicolo, viene iniettato con un microago direttamente nel citoplasma dell'ovocita, attraverso la zona pellucida. Una volta ottenuta la fertilizzazione e trasferiti gli embrioni formati nell'utero, i tassi di gravidanza e di bambini nati sono pari a quelli della Fivet (in alcuni casi anche più alti).
Naturalmente anche se oggi è possibile utilizzare un unico e singolo spermatozoo per la fecondazione è comunque importante sempre capire perché il partner maschile è affetto da infertilità e soprattutto è importante migliorare quanto più possibile la qualità dei pochi gameti maschili disponibili nell'eiaculato o nel testicolo.
È necessario, quindi, che il partner maschile venga comunque sottoposto a visita andrologica, agli accertamenti necessari e alla terapia di preparazione alle tecniche di riproduzione microassistita.
Queste tecniche di micromanipolazione sono ora applicate per trattare la sterilità, non solo in uomini che producono spermatozoi alterati, ma anche in quelli che non ne producono affatto, a causa di un'ostruzione o di altre patologie del testicolo non trattabili con la terapia medica o chirurgica andrologica. Attualmente, con una tecnica sviluppata in USA e nota come Micro Aspirazione Epididimaria di Spermatozoi (MESA) è possibile ottenere un piccolo campione di seme dall'epididimo del partner maschile ed utilizzare le cellule così ottenute per la fecondazione microassistita.
In altri casi gli spermatozoi possono essere estratti direttamente dal testicolo per via chirurgica (TESE)o meglio microchirurgica (MICRO TESE) con l'ausilio del microscopio operatore e/o del Varioscopio, ed infine anche mediante agoaspirazione (TESA).
Una volta ottenuti gli spermatozoi mediante le suddette tecniche, questi possono essere crioconservati e, in base al numero di gameti maschili disponibili, essere utilizzati per una o più procedure di PMA nella partner femminile.
Le coppie sterili per le quali è indicata una tecnica di micromanipolazione devono essere attentamente selezionate (pazienti con gravi patologie dello sperma, per esempio), in quanto spesso riferiscono numerosi fallimenti con la Fivet. Il partner femminile, naturalmente, si deve sottoporre di routine alla procedura di induzione dell'ovulazione e al prelievo degli ovociti, ed il maschio deve fornire un campione di sperma, a meno che non sia indicata l'aspirazione dall'epididimo o dal testicolo. Determinanti per il successo delle diverse metodiche sono la preparazione e la selezione degli spermatozoi, che vengono effettuate con un processo di lavaggio e creando un gradiente di concentrazione. Questi metodi di preparazione del seme consentono di adoperare campioni altrimenti inutilizzabili.
(*) Prof. Lamberto Coppola
Andrologo - Ginecologo - Sessuologo
Direttore Sanitario dei Centri Integrati di Andrologia e Fisiopatologia della Riproduzione Umana
Tecnomed (Nardò- Lecce) e Casa di Cura Fabia Mater (Roma).
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